一个乡医的医话 之一------阑尾炎漫谈—1；
医话本是中医形式，没有见过西医有医话，更没有见过乡村医生写医话。只是觉得这种形式比较随便，就想把几十年来的临床所见所做所想，自认为值得回忆的东西，以这种比较随便的形式写出来。只是西医部分用医话形式写有点儿不伦不类，好在咱是乡医，人卑言微，无所谓啦。 春节将至，临近耳顺。衣食无忧，学业无成。每天忙碌工作不少于8小时，学习中医不少于3小时，没有娱乐可言。竟然还心血来潮，想借此平台，写点儿心得体会之类。一是整理一下自己认为值得回忆的东西。二是或许对别人有所借鉴，也未可知。 既是漫谈，难免随意，不成体统。请见谅！ 说明：文中所举病例，仅凭回忆，就诊时间和患者年龄，部分有出入。虽然大多数病人健在，多是本村或邻近村子里的熟人，只是懒的核对，为行文流畅，姑且写个大概时间。 本文发表在《中国乡村医生》和《基层医生》两个网站，因为自己只有这两个身份。

第一：所有腹痛病人，应该例行腹部检查的问题。 阑尾炎在基层农村常见。乡医大多是初诊者，毕竟不可能每个病人都像到了大医院那样按部就班地检查诊断。比如来了个病人说“我胃痛”，一般我们不会让每个病人都解衣袒腹详细检查一番，因为毕竟绝大多数真的是一般的胃痛。要是个个如此，一是时间不允许；二是不必要；三是有些病人没有特殊症征，比如女病人，年青漂亮女性，难免有“瓜田李下”之嫌（本人男性）。你按胃痛常规给病人取了药，没准几个小时以后，病人真是阑尾炎，住了院，你听说后既后悔没有仔细体检，也觉得不好意思，或许还得听点儿闲话啦！ 两难！

第二：所有阑尾炎，一经确诊，必须手术问题。 一，问题的一个方面。 多年前，虽然本人所在地离市区只有十几华里，阑尾炎在基层农村治疗是很普遍的事，只是在保守治疗无效，或者怀疑有严重疾病，或者经济条件较好的病人才直接到医院处理。那时候，一般是在确诊或怀疑阑尾炎时，用青霉素+链霉素肌注，或者氯霉素肌注。由于物质缺乏，甚至提倡过对没有化脓穿孔的阑尾炎，没有明显大范围腹膜刺激征的病人单纯用针刺治疗。我本人也使用单纯针刺，不吃药，治疗过几例轻型病人，多数临床治愈。那时候一般炎症比如肺炎等等，青、链霉素混合肌注是常用的手段。不像现在这样链霉素除结核以外基本不用。那时用于消化道的抗菌药在农村基本是痢特灵、氯霉素、合霉素、土霉素，后来又有了黄连素。庆大霉素和抗菌优是后来的事啦。只是那个年代，基本没有听说过医疗纠纷这个词！ 现在，虽然我这儿，大多数阑尾炎是先在卫生所诊断，保守治疗。我发话了，才到医院诊疗。而周边同行很少在去医院诊断以前直接接手。然而，有时明知是阑尾炎，也不得不先让病家到医院折腾一番。病人和家属暂时不想手术，再回来保守治疗。因为现在的乡医处境不用我说，各位心知肚明。 这种做法，于医生于病人，看起来都有益无害。只是这里头还是有些问题的。 首先，在我学医之始，接受的急腹症教育就是阑尾炎不做手术不可能彻底治愈，肯定复发，又有引起严重和复杂后果的可能。最好的办法就是一经确诊，尽快手术。在70年代，我们读过的资料中，极端的例子是，外国的某些医院，把可以排除其它急腹症的急性腹痛病人，一律以阑尾炎手术。理由是切除阑尾总是有益无害的。我当时进修所在医院的外科医生认为，这种做法简直是胡来! 认为主要是资本主义社会利益驱动的结果。 然而就我个人的经验来说，几十年下来，经我临床诊断或经过大医院临床诊断的阑尾炎病例至少有几十人保守治疗彻底治愈，多年没有复发。多数经过一次、少数两次、个别的经过三次治疗避免了手术，没有复发。只是女性病例，不论已婚未婚，我一律推荐手术治疗，避免在怀孕或之后找麻烦。因为个人经验，大多数女性病人保守治疗多次，最终不能解决问题。这和女性病例容易和盆腔炎症相互影响有关。（后面我会专门谈到孕妇阑尾炎。） 这些没有阑尾标本病理诊断的病例，或许应该叫做疑似病例。但是个人还是确信，并不是这几十个病例都不是阑尾炎，至少他/她们的临床诊断是明确的，所以绝大多数确实是阑尾炎。所以严密观察，准确判断，确认没有严重预后的病例，一律切除未必就是明智的选择！站在医学管理的角度或许有道理，站在病人的角度就未必是硬道理吧。 这样做，问题又来啦。要是你没有经过大医院诊断并且病人病家主动要求保守治疗，出了问题，闹起来，只怕又得吃不了兜着走！所以，明知山有虎不向虎山行吧。 二，问题的第二个方面。 有个别临床诊断阑尾炎的病例，术中所见不是阑尾炎。这种病例尽管少，毕竟是有的。 可以避免手术的没有避免，应该手术的没有及时手术。所以对待阑尾炎是否一律手术，两个方面都要有所准备，必须权衡利害，提高警惕。对临床诊断，始终持保留意见。不能一经大医院诊断，就不再怀疑。 又是个两难！ 下面我举两个例子说明。